ASEROSA – Auto Insurance Application | Solicitud Seguro de Auto

General Client InformationInformación General del Cliente

Personal identification and contact detailsIdentificación personal y datos de contacto

Passport / Residency Card PhotoFoto de Pasaporte / Carnet de Residencia *

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RTN PhotoFoto de RTN *

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Marital StatusEstado Civil *

Cell Phone NumberNúmero de Celular *

Spouse ID PhotoFoto de ID del Cónyuge (if applicablesi aplica)

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OccupationOcupación *

Profession / Professional TitleProfesión / Título Profesional *

Do you own your own business?¿Tiene negocio propio? *

YesSí

Business NameNombre del Negocio

Have you held public office in the last 4 years?¿Ha ejercido cargo público en los últimos 4 años? *

YesSí

Complete Address of Primary Residence in RoatánDirección Completa de Residencia Principal en Roatán *

Employment InformationInformación Laboral

Must be filled out even if retired — use your last jobDebe completarse aunque esté jubilado — use su último empleo

Company NameNombre de la Empresa *

IndustryIndustria / Sector *

Job TitlePuesto / Cargo *

Years at the CompanyAños en la Empresa *

Full Address of WorkplaceDirección Completa del Trabajo *

Work PhoneTeléfono del Trabajo (optionalopcional)

Work EmailCorreo del Trabajo (optionalopcional)

Company WebsiteSitio Web (optionalopcional)

Financial InformationInformación Financiera

Relevant financial details for your insurance profileDatos financieros para su perfil de seguro

Approximate Annual Income (USD)Ingreso Anual Aproximado (USD) *

This information is strictly confidential and used only for insurance eligibility assessment.Esta información es estrictamente confidencial y se usa únicamente para evaluación de elegibilidad.

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By submitting this form you confirm that all information is accurate and complete. ASEROSA will contact you shortly with your auto insurance options.Al enviar este formulario confirma que toda la información es exacta y completa. ASEROSA le contactará a la brevedad con sus opciones de seguro de auto.

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